人本位医疗2014.ppt

1、人本位医疗,从根本上改善疗效、安全、效益和医患关系,中国医院改革的方向,医疗现状：医疗规模和医患纠纷不断增加,病人需求：快点治好病感冒千万别出事1%vs100%少花冤枉钱贵vs值把我当人待尊重、方便、温馨,医疗现状：恢复速度较慢感冒、股骨颈骨折、搭桥医疗并发症多站、坐、躺大量过度治疗8岁女孩咳嗽、47%药占比服务态度糟糕冷漠-裸露、傲慢,医改的主因：医疗总量：10%/年医患纠纷：20%/年,现行医疗性质及其形成原因,病本位：关注：救死扶伤忽视：全身变化、心理感受、功能恢复、寿命延长特征：镇痛、护理 、康复、服务缺失原因：历史- 西医进入文化- 人性需求经济- 计划经济,利本位：关注赢利忽视：生

2、命特征：过度治疗必要诊断治疗缺失原因：计划进入市场医保覆盖小价格不能提高以药补医,新医改政策和问题,改变利本位的政策环境,纠正以药补医基本药物制度临床路径扩大医保范围加大对部分医院的财政补贴提高医疗服务收费价格病种、人头、总额,尚未解决的问题：,医院发展所需收入？医生的合法收入？恢复速度较慢-部分医疗并发症多-部分大量过度治疗-部分服务态度糟糕双赢？,现行环境下的改善方案：,人本位医疗取代病本位和利本位医疗,实施人本位医疗年均收入上升10-50%、纠纷下降30-80%,人本位医疗,以改善病人安全、疗效和感受为标准；以系统化、流程化、个性化为管理特色；以在现实环境下实现医患双赢为结果理论和操作体

3、系,人本位医疗课程,定义和来源内容价格、价值、效果三种医疗的比较管理实施-以服务对象的评价为主导的系统化考核管理体系,医疗定义,挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化的医学服务或措施,人本位医疗定义,在治疗疾病的过程中高度关注病人，减少不确定性；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变,反映了医疗的内在规律来自医疗的特性,医疗特性,病人的感受性,信任和满意度-技术与服务-,技术：痛苦疾病、诊治*恢复速度*功能生活、工作、社会*服务：及时、尊重、方便、温馨,治疗的双向性,好转痊愈作用,风险副作用：鱼肝油致残卧床并发症滥用抗生素,经

4、验的局限性,几十天后登月时间一分钟后的血压脉搏人类30%疾病明确诊治1+1经常不等于2(脚气）阿斯匹林-70%有效率原因：个体差异：70亿人中不存在两个完全一样的人,经验的局限性,医疗是经验科学不能只靠理论或逻辑推导只能依靠证据、参考理论,胫骨中段骨折愈合（例）教科书：一般3个月判断治疗：一般vs个别证据：局部压痛：阴性关节运动痛：阴性纵轴叩击痛：阴性x线影像：骨痂连续,疾病的多变性,不断变化-好转或恶化手术后任何时间出现危险每时每刻如履薄冰,医疗误差（Medical Errors）,医疗技术和设备内在固有的小概率事件美国：死亡16万事故和纠纷的主要来源控制方法：全面、连续关注病人-人本位医疗

5、技术+设备+关注,人本位医疗的内容,依靠证据的诊断-针对利本位身心伤害最小化的有效治疗-针对利本位确保医疗安全的整体护理-针对病本位实现安全和疗效最大化的康复-针对病本位以病人的感受为主导的服务-针对病本位,诊断,定义,由医生等专业人员根据病症、病史（包括家庭病史）、或医疗测试结果等证据对人体生理或精神疾病及其病理原因所作的判断。,证据：,真实-彩超全面-左胸前区痛及时-脑血栓早期量化-表情动态-心率,依靠证据的诊断,必要的检查不能少密切及时监护病人注意病人的表情,必要的检查不能少,缺乏必要的检查病人不愿意做节省费用必要检查缺乏-证据不足-诊断错误-治疗无效或病情加重-费用和痛苦增加充分告之病

6、人和家属,密切及时观察和监护病人,护士在呼叫后30秒内到达判断缓急、及时帮助大手术后ICU监护三昼夜及时发现少数恶化小手术后连续心电监护至确认完全恢复及时发现少数恶化,注意病人的表情,身心状态综合表现疾病的最早客观证据最容易获取的疾病证据愉快身体精神良好-快过痛苦身体和/或精神有问题-询问、检查萎靡身体和/或精神有严重问题-询问、检查,表情评分,效 益,社会效益：,误诊率低-治愈率高-满意度高并发症低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度高-病人数量增加,经济效益：,病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高+药费减少、监护费增加-利润

7、高,监护的直接经济效益例：连续心电监护,某儿科（200床）监护收入,无监护：每床每天总费用150元；其中：药120元；毛利50元；监护：每床每天650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元每天人均费用增加500元-药费下降-毛利增加550元-治愈率高-并发症少-病人增加-纠纷下降每月毛利增加： 660000元=550元/天/床x30天x40床,某骨科（60床）监护收入,每小时 12元 =特护3元+氧气2元+心电7元每月全科毛利增加55000元=12元/小时/人x60人x72小时+12元/小时/人x70人x4小时,身心伤害最小化的有效治疗,选择最佳治疗方案不该用的药不开全力快速

8、减轻痛苦不同身份地位的病人一视同仁高素质医生,选择最佳治疗方案,感冒表现：失眠、发烧、呕吐、腹泻、鼻塞、水电解质平衡紊乱等几十种可能表现。个体差异：年龄、性别、健康状况病情：时间、程度、过程治疗方法：剂量、时间、种类上百、千、万种组合每个病人都有多种可能治疗方案诊治规范不是具体治疗方案每个病人的诊治-创造性的过程,2个表现：3种方案3个表现：7种方案4个表现：15种方案5个表现：30种方案,不该用的药不开,“是药三分毒”抗菌素：耐药性-超级细菌-截肢、费用二重感染-并发症-关节置换死亡中美人工膝关节置换：药比：35% vs 10%感染率：3% vs 0.15%预防感染：管理+操作+药物,全力快

9、速减少痛苦,“生病手术那有不痛的,忍着吧!”手术后伤口疼痛精神痛苦心率快，食欲差-并发症15分钟内镇痛鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期多模式联合用药-预防并发症5位一体联动,好医生,经验-资历自身教育-学历他人认真负责-关注弥补误差关心和蔼-感受表情、问候同情诚信-医德一视同仁行为心理-观察取证声音、握手、 心理取向法律-自保记录内容伦理-危机处理癌症治疗人际沟通-交流信息不对称社会-理解家庭、情感、痛苦、喜怒哀乐,确保疗效与安全的人本位整体护理-优质护理,现状定义内容生活护理治疗处置教育指导心理护理观察监护功能训练专业服务效益,历史,Nursing：照顾保护发展史：1800后产生1910年

10、后外国传教士引入中国普通生活照顾和执行医嘱专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育,近40年的护理状况,陪护家属或护工-病人反应的一线观察、判断、处理者-电梯拥挤护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？缺乏生活护理、教育指导、心理护理、康复训练、早期观察专业化低、失误多-一科多用、不及时病人恢复慢、并发症多、感受差No Nursing ？!,人本位整体护理定义,在治疗疾病的过程中高度关注病人，观察判断处理疾病反应；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变,整体护理的基本内容,生活护理内容与道德评价,洗头*，洗脚，擦身剪指甲喂饭，喂水大小便翻身

11、，扣背能做-鼓励自做-快速康复不能做-护士做尊重vs不尊重？最美女人、护士心得、手术、受伤帮助vs伺候善事vs奢侈,生活护理的作用-心理护理,定义-缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧心情病人感觉舒适、方便洗头、大小便增加对医护的信任和依赖信任转移,生活护理的作用,早期发现,洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期降低死亡率、减少重大并发症,加快恢复（评估自理能力）,喝水意识、吞咽、肠鸣、肌力、伤病、生命体征进食刷牙洗脸翻身坐起站立行走如厕缩短住院日、减少并发症,生活护理要求-高度专业化医疗知识和经验,评估判断（个性化）：因人而异麻醉后恢复疼痛敏感性因病

12、而异膝关节手术与髋关节手术因时而异当天、第四天、两周、三周,确保安全：全面掌握疾病熟悉操作常规髋关节置换术后脱位面部拉皮整容手术死亡,治疗处置*,内容：注射输液服药测血压、脉搏、体温、呼吸吸氧吸痰其它,观察病人反应-询问转移注意力-抓挠、提问有效沟通-药物作用、留置针,指导教育,时间：住院前什么、为什么、怎么住院后环境、注意事项治疗手术前准备治疗手术后不适、发烧出院前出院后事项任何接触病人的场合治疗处置生活护理,要求：分次互动确认重要事项呼叫释疑报告未解问题了解身体、心理、社会反应-护理诊断,心理护理,心理护理,表情和蔼、微笑咬筷子、李文华、职业化、专注语言柔和重庆话、易懂关节、商量抬头、个性

13、化耳聋姿势等高、前倾动作轻柔、保护暗示语言和动作引导表扬、鼓掌,护理评估（参考“唤醒护理”）,了解看问查比较危急值动态值推测判断,护理目标,南丁格尔：不同疾病、性格、性别、年龄、地位、文化、宗教的病人都满意丰富多彩vs枯燥乏味不够用vs用不上成就感vs麻木感,人本位整体护理成功案例,北京亚运村慧忠医院1999河北保定关节外科医院2001上海长航医院骨科2003-2009江苏省人民医院2003-2013山东济宁医学院附院2007-2013山东省千佛山医院骨科2008-2012重庆沙坪坝人民医院妇产科2008-2009重庆巴南区人民医院2008-2013广东普宁市人民医院2008-2013黑龙江绥

14、芬河市中心医院2009-2013重庆石柱县人民医院2010-2013重庆綦江区人民医院2011-2013重庆医科大学第一附属医院2011-2013四川江油903医院2011-2013云南玉溪市人民医院2011-2013,社会和经济效益,社会效益：严重并发症下降石柱10例妇产大出血普宁泌尿外3例术后全脊髓麻醉、十余例大出血恢复快巴南綦江普宁石柱髋关节置换术后3周至3天多医院术后喝水进食8小时至2小时，剖妇产下地3天至6小时普宁心脏支架平均住院日缩短2天医患纠纷下降石柱妇产24-0、济宁骨科15-0满意度明显提高-病人数量3个月增加,经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、

15、总收入高-利润高,整体护理直接经济效益 （例）,江苏省、重庆巴南生活护理收费标准：1级：90元/天2级：60元/天3级：30元/天,某科护士15人，月整体护理收费5万元，60%; 2000元/人生活护理病人自费每天30-90元-值！10科 x 5万/月/科 x 12月=600万/年,服务,以病人的感受为主导尊重方便温馨,尊重,最大限度地减少病人裸露与病人充分沟通和交流一诊间、一医生、一病人目光交流不在公共场所谈论病人的病情检查治疗谈话要因人而异进屋前敲门,最大限度减少病人身体裸露,实话实说裸露必要性最短时间最大覆盖镇静催眠无关者回避活动前系好衣裤,最大限度减少病人裸露-围帘遮蔽,生活护理注射、

16、输液理疗病人需要时,与病人充分沟通*,什么病为什么得病怎么治为什么这么治成功的把握风险概率治疗后过程其它治疗选择帮助病人权衡利弊病人作决定,一诊间、一医生、一病人,保护隐私避免干扰鼓励亲属参与节省时间便于决定有利配合,目光交流,自信坦诚信任观察,沟通交流要因人而异,服从型-What, How参与型-What, Why领导型-Why, How高龄老人，儿童，有严重恐惧烦躁紧张情绪的病人-哄说话时面对有理解反应能力的少年儿童, 而不是家长,进屋前敲门,病房是病人的住房尊重病人的住房权给病人一个反应的机会,方便,软件：门卫导医动手帮助行动不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走,硬件：增加马桶高度,导医,内

17、容vs形式和蔼主动搀扶耐心解决问题,医生动手帮助行动不便病人,世界著名医生帮病人提鞋子，系鞋带剪脚指甲信任转移配合,增加马桶高度,温馨-愉悦的感觉,颜色地面壁画安静环境柔和的灯光夜灯植物花草,适合病人的颜色,要求清爽柔和简洁明快,淡绿淡灰淡蓝淡粉（儿童）,适合病人的颜色-墙壁,适合病人的颜色-布帘,颜色协调,适合病人的地面-PVC 有弹性，暖，防滑,瓷砖或大理石地面-冷，硬，易滑,艺术点缀-壁画,柔和的灯光-避免直射,安静整齐的环境,夜灯-减少干扰，方便起夜,阅读灯-不影响他人休息,康复的定义（WHO）,Rehabilitation-康复词头re-重新词干habilis-得到能力或适应词尾at

18、ion-行为状态的结果合成为rehabilitation：重新得到能力或适应正常社会生活,综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使病、伤、残者丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，工作，和社会,康复-治疗效果最大化,疾病痊愈功能恢复-50%以上的效果快速恢复生活、工作、和社会功能,运动员对比：李玲蔚、叶乔波NBA 乔丹、奥运赛跑冠军双侧股骨颈骨折,康复-医疗安全最大化,卧床休息并发症肌肉萎缩骨质疏松褥疮深静脉血栓肺炎尿道感染,生与死：一个孙女的遗憾发生率从30-100%降低到零根本上解除了发

19、生原因*,康复-实施,早期量化整体个性化调动病人主动配合加强病变局部和全身的承受力医生确定安全界限出院专职康复人员,早期,膝关节置换-单膝2h、双膝24h站立下肢骨折内固定-单侧2h站立、双侧上肢心肌梗塞-立即踝泵、咳嗽、握拳训练剖腹产-2h站立关节镜-2h站立冠脉搭桥-24h内站立,量化,方式-引体向上、拄拐组数-一天五组次数-每组20次角度-伸直零度范围-伸屈0-80度距离-每次行走100米感觉-无痛锻炼,整体,伤病部位局部全身所有其它部位心理-鼓励、认可生活功能-近期工作功能-中期社会功能-远期,个性化,因人而异疼痛耐受性体质与接受因病而异膝关节置换 与 髋关节置换心脏病与糖尿病因时而异

20、术后当天与第三天,调动病人主动配合,教育住院前-医生住院后-医生、护士、康复士、病人康复效果,加强全身和局部的承受力,坚强手术固定牢固缝合手术中测试有效镇痛稳定心功能正常血容量和血色素水、电解质平衡,医生评估确定安全界限,不能做什么范围-治疗判断负重-承受能力时间-伤病愈合心率-心脏疾病,出院后,出院后康复计划定期复查,专职康复人员,每个病人2次/天节假日康复师/病人=1/20与医生协调,康复效益,社会效益,重大并发症降低-纠纷减少恢复快-住院日下降满意度明显提高-病人数量增加,经济效益,病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高-利润高直接效益某科40张床，每床每天收费8

21、0元每月收入：96,000元=80元/天/床x30天x40床10科= 1200万/年,继发伤病,观察诊断,治疗处置,效果感受,原发伤病,好转,恶化,好转,恶化,功能减退,痛苦焦虑,医疗实践路线图,早,病人为什么送红包？希望医生：认真负责关注病人-减少痛苦、预防并发症、提高诊断准确性、治疗成功率、和生存率目的:得到本应得到但实际没有得到的人本位医疗生命、功能、财产保险,人本位医疗价格,人本位医疗价值,医院,保障医疗安全提高医疗质量减少医患纠纷病人数量和质量增加降低医疗成本员工收入增加医院收入和利润增加,国家,优化我国有限的医疗资源缓解看病难，看病贵三个代表、科学发展和谐社会,济宁医学院附属医院(

22、三甲3000床）骨关节外科实施三年,无重大并发症零纠纷投诉1例病人满意率99%关节置换数量翻6倍关节镜数量翻6倍员工奖金平均提高两倍药占比：从34%降到5.3%,与实施前（月收入100万为例）效益比较：药品收入：-29万利润：-29x0.15=-4.4万康复收入：+9.4万护理收入：+6万监护检查收入: +5.6万共：+21万；利润：+21万收入：+21-29=-8万利润：+21-4.4=+16.6万,北京、保定、南京、上海、济宁骨关节康复速度和满意度,99%病人手术后康复速度括弧内为国内康复一般所需天数膝关节置换：第1天下地（5-20天）第14天弃拐行走（30-90天）第21天上下楼梯、小跑

23、、跳跃（90-210天）髋关节置换：第1天下地（7-20天）第60天正常行走（180-360天）髋关节骨折内固定：第1天下地（90-180天）,病人满意率：99%上海医保病人为作手术宁愿个人多交36万 医疗纠纷：千分之二李源潮批示-2005高强等先后三位卫生部副部长视察认可-2004国务院医改协调小组负责人调研认可-2007每年上千医院管理人员和外国医疗官员参观大量媒体深度采访整版新闻报道：如央视实话实说、中青报、健康报、文汇报等,社会效益半定量比较表,费用收益半定量比较,国际医疗标准比较,人本位医疗的作用,在现有技术设备水平条件下大幅度提高治疗效果和医疗安全大幅度减少医患纠纷纠正过度治疗过度

24、医疗费用下降+必要医疗费用提高=总费用增加不明显+利润明显增加提高医生的合法收入,成功的启示,人本位医疗现实环境中能够实现改革的方向和必然趋势,服务对象评价为主导系统化考核管理体系,实现人本位医疗的方法,管理流程,目标,定岗位定职责：过程-做什么定目标：结果-做得怎么样,目标,意义：未来的期望-GDP8%工作的方向-加息、控价、减排是非的标准-加价vs减价考核的依据-加价罚vs减价奖内容（企事业双重特征）：社会效益：治愈率、死亡率、满意度、投诉、纠纷、住院日等经济效益：收入、结余、利润、奖金、工资、福利、成本等,根据：历史数据-决算上级要求-优质护理临时任务-抢险救灾要求：量化-下降30%vs

25、下降简单-小于10关键-KPI治愈率vs误诊率、结余vs成本可行纠纷下降30%-优护、培训、考核持续改进-未达标、达标、超标全员了解-通俗易懂-病人满意,目标与分解-高层 （例）,目标与分解-中层（例）,制度,现行核心制度：医疗-病本位、缺陷护理-单一、缺陷财务-成本核算、缺陷行政保障-经验、缺陷人力资源-大锅饭、严重缺陷信息-分割、缺陷,现代管理制度：医疗-人本位护理-整体护理财务-预算管理行政保障-科学规范人力资源-多劳多得、全员考核信息-全系统综合,规范,根据制度-人本位vs病本位现状-完全照顾vs部分照顾,要求：细节商量口气“好吗？”量化接到维修请求后10分钟内到达现场可行30秒vs6

26、0秒可考核服务对象可感受,医疗制度（例）,依靠证据的诊断身心伤害最小化的有效治疗确保医疗安全的整体护理实现安全和疗效最大化的康复以病人的感受为主导的服务,依靠证据的诊断规范 （例）,必要的检查不能少治疗必须有充分诊断依据-教科书、大样本临床对照研究报告、临床指南、路径密切及时监护病人时间大小手术、频率次/小时、内容表情、出血速度、方法看问查注意病人的表情表情评分0-10、报告3分询问、4分报告,身心伤害最小化的准确治疗规范 （例）,选择最佳治疗方案-充分证据全力快速解除痛苦-15分钟、病人表达、表情、用药监护、早期处置不该用的药不开-临床路径-TKA手术后第一代广谱抗生素2天不该做的检查或治疗

27、不做-充分依据不同身份地位的病人一视同仁-临床路径高素质医生-病人选医生,整体护理制度,生活护理制度治疗处置制度心理护理制度健康指导制度,整体护理规范 （例）,生活护理,评估；单髋、单膝手术病人：取下吊环，嘱病人曲起健侧膝关节，护士要向病人讲：“您双手拉上边的吊环，好脚用劲，我托起您的腰，把臀部抬起来，我把便器放下去，好吗？”边说边用一手托住腰部，与病人同时用力，另一手迅速放入大便器于病人臀下,治疗处置,常规表情评分询问病人：现在感觉怎么样？好一些吗？有什么不舒服的吗？,整体护理规范 （例）,教育指导,语气柔和、语速缓慢、面带微笑确认重要事项：如果您不舒服或有问题需要帮助，该怎么做？,心理护理

28、,早饭吃了什么？为病人整理床单位和床头桌时：“如您不介意我帮您把您的东西整理一下好吗？您的* *（病人的物品）放在这里可以吗？谢谢！”,整体护理规范-流程,康复规范 （例：膝关节置换术后）,在患者术后第一天，协助患者（带保护制具）使用助行器下地站立行走。术后每天都要协助患者下地行走，如患者可完成直腿抬高，下地时不使用膝关节保护支具。患者在术后前三天使用助行器、三天后使用拐杖行走。,财务预算管理制度与规范 （例）,现状：院长一枝笔仅成本核算随意性大-失误多浪费减收,预算管理规范：年预算-上级季、月预算-所有有关部门权限预算内-财务主管预算外-设定权限超权限-上级财务方法：分析-数量、结构变化-管

29、理决策依据计划-财务、使用人、采购人、决策人考核-使用人,预算案例,财务规范 （例：院科全成本核算）,成本：辅助科室支出、药品耗材、房租、水电、折旧、工资、福利、管理费结余=收入-成本奖金：结余比例,科室积极性：增加收入、减少成本,行政保障制度-科学规范,物流营销病人关系,物流规范 （例）,现状：物品积压供应不及时采购成本高,计划-上月采购、消耗、现库存参与人-财务、使用人、采购人、决策人考核-使用者、采购者货比三家,采购计划规范 （例）,市场营销规范 （例）,现行状态：缺乏专职、专业化人员无目标责任与医院内部经营管理特点脱节形式主义无特色,设专职聘专业人员明确目标责权利与医院经营管理紧密互动

30、生产特色宣传特色人本位医疗-竞争力最大的特色,医疗纠纷处理规范（例）,现状：处理医疗纠纷人员责权利不明确纠纷占用管理者和临床医生大量时间和精力,责任目标：尽早接手10分钟，不上交纠纷零权力：限定数额内全权决定，超限额部分请示待遇：高出同级人员50%；未尽责一次罚5%，一年内5次撤职督促医院改进管理和服务,人力资源制度（例）,多劳多得的分配制度业绩主导的用人制度,分配制度（例）,现行大锅饭分配制度：固定工资-职称、资历、学历岗位津贴-责任奖金-系数-职称、资历、责任职称晋升主要依据-资历、学历、文章特点：多劳优质不一定多得少劳劣质不一定少得与工作数量和质量无关,多劳多得的分配制度：固定工资-资历

31、、学历岗位津贴-责任、业绩奖金-业绩-工作数量质量质量以服务对象的评价为主导特点：业绩50占薪酬比例：工作数量和质量60%,用人制度,官本位的人事制度：任职依据：学历，资历，文章，科研，群众反映，业绩，上级领导意见决定环节：上级领导意见副职或直接下属提名任免者：上级领导只对上级负责，领导关系第一重要上级有权任意干涉内部经营管理目标责任模糊指挥调动不灵团队松散，低效率事无巨细全管,目标本位的人事制度：任职依据：学历，资历，文章，科研，群众反映，业绩，上级领导意见决定环节：量化的目标责任和业绩副职或直接下属提名任免者：正职副职或直接下属提名任免依据：量化的目标责任和业绩只对目标责任负责下放目标责任

32、和权力上级监督，不干涉内部经营管理目标责任量化清晰指挥调动高效率团队主管考核监督和长期发展规划强调以病人为中心的社会效益和经济效益,质量考核规范 （例）以服务对象的评价为主导,医生：病人选择医生护士：病人评价50%、医生评价10%保洁：病人50%、护士长30%、医生20%维修：护士长100%食堂：病人50%、员工50%人力资源：护士长25%、科主任35%、上级主管20%、其它20%,医生考核规范 （例）,数量病人选医生纯收入=总收入-药-高值耗材总奖金/总纯收入（分）=分值具体医生奖金=分值x具体医生纯收入（分）+门诊奖金每个病人分数划分：主刀：35-50%助手: 5-35%收治：12-20%

33、主管: 15-25%管床: 5-10%,质量指标日常工作（医疗、科研、教学）临时任务规范满分100实际得分/100=质量系数数量X质量系数=实际奖金,护士考核规范 （例）,每月护理奖金J划分方法：过去一年 护士总奖金/科室总奖金=护士奖金比例JbJ=现在科室总奖金 x Jb护士长岗位津贴Jg可从科室总奖金或护士总奖金Jz中按比例提取生活护理收费60%为护理提成St护士总奖金Jz=J + St -Jg,计时评质奖金：计时奖金H =Jz/总小时 x 每个护士实际工作小时数质量评分Q(满分100)：病人满意度Sp(满分50)医生护士满意度Sd(满分10)规范考核E(满分30)考试成绩T(满分10)Q

34、=Sp+Sd+E+T实际奖金：H x Q,奖惩规范 （例）-护士,奖励,受到病人、医生表扬一次奖励2分，二次或二次以上奖励5分；特别出色者给予通报嘉奖连续六个月病人满意率100%、无差错事故发生、及时发现病情变化并报告医生、对护理工作提出合理化建议，使护理工作得到改进和提高；符合上述任一情况，给予通报表扬，并给予奖励10分。,处罚,对生活不能自理或自理困难病人不能定时洗头或洗头后造成衣服湿每人次扣0.5分，没有及时更换，每人次扣发奖金1分病例抽查考试中：未能按照护理流程要求回答问题一次扣发奖金2分；流程操作失误扣发奖金4分。,后勤维修人员考核规范-（例）,评价人：护士长评价内容：接到维修请求后

35、10分钟内到达现场：是 否维修结果好： 是 否如结果不好，给出满意解决方案： 是 否最后解决了问题： 是 否,分值=维修总奖金/总次数每位人员数量奖金=次数x分值质量系数=实际“是”的次数/”是“的总次数（满分为1）维修人员实际奖金=数量奖金x质量系数,培训,方式,讲课查房-重点病历系统提问交接班-一例一议自学-提问考核讨论-统一、修正参观-他科、他院进修-管理者1个月行为训练-一对一医护共同查房-每周或每天一次考试-不定期,内容,理念制度规范行为专业-具体案例,监督,内容,病人满意度-提问设计员工满意度-服务主体规范执行-制定者监督专业理论-具体案例,方式,普查-科室每月抽查-制定者每天2-

36、3小时考试-具体案例,考核,根据：监督结果-点、质量数据报告-面、数量目标约定-未达标、达标、超标,要求：重点管理层刑不上大夫六亲不认管理者目标考核、个人vs整体、芝麻vs西瓜,非营利性医院法人治理结构院长的目标责权利与考核（例）,目标：净资产总额不减少总收入增10%；结余增15%；第三方调查病人满意度每年递增30%医疗事故每年递减30%医疗纠纷每年递减30%科研论文、课题、经费递增5%完成教学任务98%以上任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余1%；其中60%为考核年薪权力：副院长和财务信息主管的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/7考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/

37、9考核年薪基础上等比增加考核年薪参考：5项以上未达标者解除职务第9项任何月完成率低于60%者解除职务,营利性医院法人治理结构院长的目标责权利与考核（例）,目标责任：总收入每年递增20%利润每年递增10%每月任务完成达标100%考核：任何一项未达标扣除1/3考核年薪，两项以上未达标者解除职务第3项任何月完成率低于60%者解除职务,权力：副院长和财务主管的任免提名权和奖惩权利益：月薪为每月总收入0.1%考核年薪为年利润的10%所有数字为模拟示范，不应套用,医疗业务副院长绩效考核（例）,目标：总收入增10%；结余增15%；满意度增30%；医疗事故减30%；医疗纠纷减30%；科研论文、经费增5%；完成

38、教学98%；工作任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余3%；其中60%为考核年薪权力：医疗业务主管的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/6考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/8考核年薪基础上等比增加考核年薪参考：5项以上未达标者解除职务第8项任何月完成率低于60分者解除职务,财务副院长绩效考核（例）,目标：总收入增10%；结余增15%；预决算差距15%；任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余2.5%；其中60%为考核年薪权力：财务主管的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/3考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/4考核年薪基础上等比增加考核年薪参考：3项

39、以上未达标者解除职务第4项任何月完成率低于60分者解除职务,行政保障副院长绩效考核（例）,目标：采购成本降5%；零库存积压；常用耗品短缺率0；病人和工作人员满意度增30%；保洁四星级；安全事故零; 纠纷投诉处理达标98%；任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余2.5%；其中60%为考核年薪权力：财务主管的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/7考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/8考核年薪基础上等比增加考核年薪参考：5项以上未达标者解除职务第8项任何月完成率低于60分者解除职务,护理副院长绩效考核（例）,目标：护理满意度增30%；医疗事故减30%；医疗纠纷减30%；优质护理

40、达标率30%任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余2.5%；其中60%为考核年薪权力：护士长的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/4考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/5考核年薪基础上等比增加考核年薪参考：3项以上未达标者解除职务第4项任何月完成率低于60分者解除职务,人力资源主任的绩效考核（例）,目标：人力成本不超预算；合格员工流失率99%; 各部门满意度增30%；制定实施全员绩效考核；任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余2.5%；其中60%为考核年薪权力：直接下属的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/5考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/6考核

41、年薪基础上等比增加考核年薪参考：4项以上未达标者解除职务第6项任何月完成率低于60分者解除职务,网络信息主任绩效考核（例）,目标：各部门满意度增30%；全院系统瘫痪0；保修次数降20%；6月前完成HIS,LIS,PACS,OA,FS,HRS,LS,SS的综合升级并投入使用；岗位会操作人数100%任务完成达标100分,薪酬：年薪相当于收支结余2%；其中60%为考核年薪权力：下属的任免提名权和分配奖惩权考核：任何一项未达标按1/5考核年薪等比扣除单项指标超额部分按1/6考核年薪基础上等比增加考核年薪参考：4项以上未达标者解除职务第6项任何月完成率低于60分者解除职务,临床科主任绩效考核（例）,责任

42、目标：不必要治疗发生率10%必要检查缺失率10%病人康复治疗率达到98%重大并发症同比递减50%医疗投诉同比递减50%收支结余同比递增15%总收入同比增长10%日常任务完成达标100分,考核任何一项目标责任未达到，等比扣岗位津贴参考：四项未达到，解除主任职务第8项任何月完成率低于60分者解除职务薪酬：基本工资：国家标准医疗收入：科室医生标准管理岗位津贴（科室奖金比例）权力:副主任、秘书、康复师、和医生任免、分配、奖罚护士长的任免、分配、奖罚建议权,护士长绩效考核（例）,责任目标：病人对护理服务满意度100%病人对护理技术满意度98%重大并发症早发现率100日常任务完成达标100分考核：任何一项

43、目标责任未达到等比扣岗位津贴参考：有两项未达到解除职务第4项任何月完成率低于60分者解除职务头半年只考核不扣津贴,权力：副护士长、护士、保洁员任免、分配、奖罚权收入：基本工资：国家标准管理岗位津贴（按科室奖金比例）,医技科主任绩效考核（例）,目标检查报告准确率98%；及时率99%；病人满意度99%；临床科室满意度98%；任务完成达标100分,考核任何一项目标责任未达到，等比扣岗位津贴参考：三项未达到，解除主任职第5项任何月完成率低于60分者解除职务薪酬：基本工资：国家标准医疗收入：科室医生标准管理津贴（科室奖金比例）权力:副主任、秘书和医生任免、分配、奖罚护士长的任免、分配、奖罚建议权,后勤保

44、障科主任绩效考核（例）,目标：及时率99%；有效率96%；病人满意度96%；科室满意度96%；完成任务达标100分,考核任何一项目标责任未达到，等比扣岗位津贴参考：三项未达到，解除主任职务第5项任何月完成率低于60分者解除职务薪酬：基本工资：国家标准管理津贴（科室奖金比例）权力:副主任和员工任免、分配、奖罚,行政科主任绩效考核（例）,目标：科室满意度98%；完成任务达标100分,考核任何一项目标责任未达到，等比扣管理津贴参考：两项未达到，解除主任职务第2项任何月完成率低于60分者解除职务薪酬：基本工资：国家标准管理津贴（科室奖金比例）权力:副主任和员工任免、分配、奖罚,科助理责任与考核,全面协

45、助科主任工作，最大限度减少科主任的日常事务患者入院、出院安排、床位使用率控制费用清单发放及解释、催缴费用统计每月科室工作量、出入院病人及满意度调查监督调查医疗效果、安全、病人满意度，并向有关部门或人员通报按科室的原则计算医生工作量并编制科室奖金分配表并报科主任审批每月汇总科室收入及支出，进行经营管理分析，向主任汇报科室所有对外沟通协调、接待科室来访，介绍并带领参观科务会记录、科业务学习记录、好人好事登记每月患者随访登记定期查阅病历，落实责任人并记录负责各类文件归档及重要资料保存完成科主任日常安排一切事物性工作,薪酬：基本工资：国家标准管理岗位津贴（按科室奖金比例）考核：共100分任何一项有失误

46、按权重扣1-10分任何月分数低于60分解除职务实际津贴=岗位津贴x(实际得分/100分),验证,目标未完成完成超额,调整改进进入下一次流程循环,管理三步曲,管理者的任务：制定目标监督、辅导过程考核结果,管理的其它事项,实施步骤医院管理的历史发展医院管理的决策过程整体护理流程与护理管理流程,实施步骤,全员培训调研制定目标和全院绩效考核方案挑选2-3个科室试点试点科室科主任、护士长、科秘书、康复师竞聘上岗试点科室科主任、护士长、科秘书、康复师在岗或他院培训医生和护士竞聘上岗制定制度和规范培训实施监督考核验证,6 Sigma、ISO9000 在中国的成与败,六个西格玛,ISO9000,医院和医院管理

47、的历史进展,公元前700年至公元1800年:个体行医1800-1910：投资者或医生经验管理1910-1960：职业管理人 科学管理-标准化1960-1980：职业管理人 管理科学-系统化1980-现在：职业管理人文化管理-人文化 5s, 6sigma，CQI,现行医院决策过程最高层集体决定集体负责,人事任免，分配，奖惩-事无巨细-最高决策层讨论通过了解具体情况又负有责任的少数人不作决定（护士长聘免护士）不了解具体情况又不负有责任的多数人作决定,容易犯错误作决定的人不承担责任责任人不承担责任不能考核管理层一把手承担所有责任一把手不具备承担责任的决策权,现代医院集体讨论，个人决策,重大、疑难、或

48、无把握决策-集体讨论讨论结果、多数人意见、上级意见-参考支持-补充反对-完善反对-推翻责任人作决定并承担责任设定量化的责任并考核责任人给与履行责任的全部权力,整体护理流程,了解,方法内容读听医嘱、病历、交班-症状、体征、诊断观察表情、运动、声音、进食、排泄询问症状、感受、意识、心理检查生命和疾病体征、活动能力、配合要求：真实、全面、早期、量化、动态途径：治疗处置、生活护理、指导教育、监护巡视,了解,方法,看病历看医嘱看病人问病人查病人,频率,早期发现与医疗安全度成正比24小时无缝隙？现行护理常规缺陷主动检查-弥补病情变化医疗误差治疗副作用,记录,简化：避免重复记录病历上已有信息-省时、自保表格

49、：减少叙述性文字书写-省时、可读量化：尽可能用数字表达（90%以上项目）-客观、统一、可比较、无缝隙动态：每个项目至少有2个以上时间点的数据-比较、变化趋势可读：项目变化趋势一目了然-快速判断病情,记录格式比较,简化、表格、量化、动态、可读,记录项目,要求,反映病人病情或心理状态变化记录项目观察项目个性化及时,分类,一般（预置）：进食、表情专科（预置）：80%常规特殊（临时）：其它必需,记录项目比较,简化、表格、量化、动态、可读,评估与报告,步骤：,比较现状-正常；现状-过去；变化趋势-增加、减少、无变化分析原因、提出假设（知识、经验）判断正常、异常、恶化、好转、无效及其可能原因；自理能力；心

50、理状态报告- 证据和判断,要求：,懂诊断懂症状懂心理懂机理懂医嘱-作用和副作用作用：判断病人情况的变化趋势发现医疗误差、治疗效果、和治疗副作用为临床的诊断和鉴别诊断提供依据,设计与实施,内容与途径,治疗处置生活护理指导教育心理护理,要求,根据评估和医嘱保护了解：效果-进入下一个循环,护理流程案例沙盘作业,恶心、呕吐心绞痛术后寒战治疗处置生活护理指导教育心理护理,管理流程,目标,要求：,总体目标历史数据量化,案例：,制度,整体护理确保医疗安全加快康复速度,规范,生活护理,单髋、单膝手术病人：取下吊环，嘱病人曲起健侧膝关节，护士要向病人讲：“您双手拉上边的吊环，健侧脚用劲，我托起您的腰，把臀部抬起