局部晚期非小细胞肺癌诊断治疗之共识.pdf
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1、生望壁塌盘查垫蝗芏 旦塑2 4 鲞箜 塑鱼坐 蛐c 堂 塑鲢12 Q 蝗 吐型 坠 局部晚期非小细胞肺癌诊断治疗之共识 吴一龙廖美琳蒋国棵周清华张明和张熙增 期36 汪蕙王思愚谷力加 临床研究 主题词 肺肿瘤 诊断 肺肿痛 治疗 癌 非小细胞肺 诊断 癌 非小细胞肺 治疗 S u b j e c tw o r l l s L u n gn e o p l s s m s d i a g n o s i s L u n gn e o p l a s r m t h e r a p y C a r c i n o m a n o n s m a l lc e l ll u n d i a g n
2、o s i s C a i n o m a D o n s m a l lc e l ll u r g f r e r a p y 局刊5 晚期非小细胞肺癌 1 1 0 1 1 s m a l lc d lh m gc a n c e r N S C I I 指的是已有纵隔淋巴结转移 N 2 或侵犯纵隔五要 结构 f i 4 或有锁骨上淋巴结转移 N 3 的肺癌 按照肺癌 9 7 国际分期 局部晚期N S C l i 为I I A 或 B 的肺癌 目前这 部分N S C L C 的清疗效果井小令人满意 A 期的5 年生存牢 为1 5 2 3 1 1 1 1 1 期仪为6 一7 从治疗学的观点看
3、 局部晚期N S C I c 可分为n f 切除和 不可切除两久类 可切除的局部晚期N s l I 为 1 一部分 术前临床分期为T 期 但术后病理发现有纵隔淋巴结转 移的病例 称为偶然性的 A 期 i n c i d e n t a l A N S C I E 2 影 像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移 佴估f f 能完全切除 者 3 部分有少量恶性胸水的T 4 病例 不可t u 除的局部晚 期N S C L C 为 1 影像学上有纵隔的团块状阴影 纵隔镜检 查阳性的病例 称为边缘件的 A 期 m a n g l e d A N S C L C 2 大部分的T 4 和全部N 3 的N S C
4、L C 本J L 识的证据来源丁 i i 床研究 征描从数量 质量 致 性三方向进行评价 每一方面分为好 中 差3 级 具体内容 为 1 讪 据数量 好 4 个以上的研究 中 2 3 个研究 差 只自1 个研究 2 证据质量 好 设计良好的研究 指的是 研究期限内连续的患者 有清楚的入组标准或同期对照 如 为随机对照试验 r m l d o m i z e de o n t r o n e dt r i a l R C T 则把握度 8 0 P 00 5 卜 设计中等的研究 指的是研究期限内连续 的患者 f R 人组标准不其明确或是配对的历史对照 如为 R C l 则把握度 6 0 6 0 差
5、 没有明确的模划 一 局部晚期N S C I 诊断分期的共识 1 局部晚期N S A I E 的影像学分期检查项日应常规包括 胸部C T 颅脑c T 上腹部c T 或B 超和骨核素扫描 证据 胸部c r 是肺癌胸内分期最基本的影像学工具 总结1 9 8 0 2 0 0 年病例数 2 0 例 验 i i 概率 患病率 在 怍者单位 5 1 0 6 3 0 广州 中山大学肺癌研究中心 中 大学附属 第一医院 吴龙 谷J J 加 卜海胸利医院 廖美琳 复黾大学肿瘤 医院 特围襟 四J I 大学华西牌院 周清华 湖北省肿瘤医院 张明 和J 工津医科大学附属肿瘤医院 张熙曾 化尔市结核病胸部肿瘤 研究所
6、 汪蕙 中山大学肿瘤医院 于思愚 1 0 9 0 的研究发现 对于1 3 T 4 状态的辨别 c r 的敏感 性为5 5 特异性为8 9 假阴阽率为1 8 假阳阽率为 3 2 对胸壁侵犯的判断 叩的敏感性为6 4 特异性为 7 4 假阴r 土率为9 假阳性率为4 4 对纵隔侵犯的判 断 c r 的敏感阵为7 6 特异性为8 0 假阴性率为1 4 假肝1 性率为3 3 对N 1 的判断 C T 的敏感性为s 7 特异 性为8 5 假阴降率为1 6 假阳性率为3 8 对N 2 的判 断 c r 的敏感性为6 9 特异性为7 5 假阴性率为1 3 假附性率为4 5 目前所得到的证槲显示 核磁共振 M
7、 R I 在肺癌的胸内 分期上 与口的差异没有统计意义 N S C I C 最常见的4 个转移部位是腩 骨 肝和肾L 腺 而 I i 随着肺癌分期的J 1 高 这些部位转移的发生率也随着增 加 I c h i n o s e 等报道3 0 9 例临床1 期的N S C I c 脑转移发 生率为1 7 Q u i n t 等报道的包括I 期的3 4 8 例N S C L C 腑转移率增加到4 7 骨转移为3 6 肝转移为2 2 肾上 腺转移为1 5 鉴于这些部位有如此高的转移率 局部晚 期N S C I J 的影像学分期检盎项目应常规包括颅脑c T 上腹 部c r 或B 超和骨核素扣描 b F
8、据数最 好 证据质量 好 证据一致性 好 2 对影像学上最小径 1 的纵隔淋巴结 建议行经 颈纵隔镜检查 证据 以纵隔淋巴结大小判断淋巴结转移与否 仍然是 口前凹诊断的主要方法 1 9 9 0 年一项4 3 个研究的m e t a 分 析显示 将淋巴结 1c m 作为用性标准时 平均的敏感性为 7 9 特异性为8 9 因此 大部分研究中心将影像学上最 小径 1c m 的纵隔淋巴结定为阳性淋巴结 大量的研究显示 C T 在判断纵隔淋巴结是否转移卜的 假阳件率为4 0 对于c N 0 1 的患者 纵隔镜并不会影响其 完争陆切除率 N 2 检出率和N 2 患者的完全性切除率 佩对 于e N 2 患者
9、 斟涉及治疗策略的重大改变 建议行颈纵隔镜 检查 明确分期后决定治疗策略 证据数量 好 证据质量 好 证据一致性 好 3 在有条件的医院 建议对局部晚期N S C L C 患者行P E 3 全身榆查 证据 l 匕J 诊断胸内纵隔淋巴结转移的敏感性为8 4 特异性为9 3 假阴性为7 假阳性为1 6 对远处转移诊 断的敏感性为9 3 特异性为8 8 假阴性为8 假阳性为 万方数据 主坐壁堕壁查2 哩年i l 旦篁型垫星i 塑 垒 型 业 吐 1 2 呻生Y 生塑 坐 j 1 0 对远处转移发牛宰高的局部晚期N S C L C 特别是临床 A 期N S C L C 盯检杳可能会改变治疗策略的制定
10、但该 检查价十 昂贵 普及程度小 因此建议在有条件的医院开展 P E Y 全身检查的临床研究 证据数量 好 证据质量 中 证据墩性 中 二 丌 切除的局部晚期N S C I A 治疗的共识 1 可切除的N 2 局部晚期N S C L C 目前建议的治疗模式 为新辅助化疗 手术玎j 除 标准术式为肺叶切除加系统性纵 隔淋巴结清扫术 证据 临床N 2 的局部晚期N H I L C 其自然中位牛存期为 7 个月 大宗病例的同顾性研究提1 i 对这些经过选择的N 2 病例 手术治疗的完争t U 除率可达6 0 术后仍为N 2 的患 者 其5 年牛存率人约为2 0 2 5 t l 前的临床随机对照研究显
11、示 术前新辅助化疗有利于 N 2 患者的长期乍存 有5 个R C T 研究显示 术前化疗的5 年 生存率为2 8 单独手术的5 年生存率为1 6 有两个研 究显示 术前化疗和单独f 术的差异有统计学意义 对N 2 局部晚期N S C L C 手术方式的选择卜 肺叶切除和 全肺切除两种术式的优劣存在很大的争论 1 9 9 8 年的M e t a 分析显示 肺叶切除和全肺切除对N 2 患者的生存率没有影 向 但大宗病例的同顾件研究提不 全肺切除的死亡率 9 远高于肺叶切除 3 主要并发症如肺炎 呼吸衰竭 心力衰竭 也多见于争日 p 切除术 纵隔淋巴结的切除方式也 亢存在争论 但目前有 3 个临床随
12、机对照研究和一个设汁严密的非随机研究提示 系统性纵隔淋巴结清扫术有利于准确分期和提高乍存率 汪据数最 J 证据质量 好 i 据致性 中 2 在有条件的医院 建议开展口 切除局部晚期N S C L C 术前化疗的临床随机对照研究 证据 有研究显示 术 j I f 化疗的患者较单独手术有一定 的生存优势 但目前有关的R C T 研究仍很少 符一个R C F 的例数也偏少 证据的可信发仍不足 建议在有条件的医院 开展可切除的局部晚期N S C L C 术f i i i 4 1 疗的临床随机对照研 究 证据数最 中 证据质鼍 好 证据一致 生 差 3 完全性切除术后的局部晚期N S C I r 推荐含
13、铂方案 的术后辅助化 征据 自8 个病例数 5 0 例的临床随机埘照研究显示 术后含铂化疗组的2 5 年 卜存率分别为5 5 和3 7 单独手 术组分别为4 6 和3 2 但其中只有3 个R l 的差异有统 I 学意义 1 9 9 5 年m e l a 分析屁示 术后含铂化疗组提高了 5 的5 午生存率 但没有统计学意义 总体上讲 既往的术 后辅助化疗随机对照研究 存扯患昔的依从性低 6 0 含 铂方案和铂类剂最参差不齐等缺点 仉还是显示了术后含钠 化疗的生存优势倾向 证据数最 好 证据质量 中 一据一致 生 好 4 术后辅助化疗建议以4 个周期为宜 证据 目前还没有局部晚期N S C L C
14、 完全切除术后辅助 化疗周期数研究的结果出现 但对晚期N S C L C 化疗周期数 的3 个临床随机研究的结果发现 3 4 周期的化疗与6 个周 期以L 的化疗比较 生存率相近 但毒副作用明显减少 证据数量 中 证据质最 中 证据一致性 差 5 不完全性切除术后的局部晚期N S C L C 推荐术后放疗 和古铂方案的化疗 i 据 N S C L C 的不完全性切除指的是术后仍有肉眼肿瘤 或淋巴结残f f i 或镜下切缘阳性 或最高纵隔淋巴结阳性等 3 种情况 第1 种隋况 R 2 几乎没有5 年生存率 第2 种情 况 R 1 的5 年生存率可达3 0 有一项临床随机对照研究 结果显示 术后化
15、放疗可减少复发率 提高了几复发牛仔率 证据数量 差 证据质苗 中 证据一致件 巾 6 因版学原凼或患者意愿而不能接受手术的 可切除 的局部晚期N s 3 1 按不可切除的局部晚期N S C L C 处理 证姑 W 医学原因不能接受手术的 n r 切除的局部晚期 N S C L C 应根据P s 状态和体重减轻指数进一步分组 P S 2 但患者不愿接受手术者和P S i 2 者应按不可圩J 除的局部晚 期N S C L C 丰 j 关共识处理 证据数量 差 证据质量 差 证据一致性 差 7 在有条什的医院 建议开展局部晚期N S C L C 完全性 切除术后辅助放疗的临床随机对J f 研究 证据
16、 有两个m e b 分析显示 辅助放疗对完全切除的N 2 N S C IC 的作用仍不明确 采用旧的放射技术如6 0 c 0 大放射野 是不适宜的 因此 建议在有条件的医院 开展局部晚期 N S C L C 完全性切除术后新放射技术 如二维立体技术辅助放 疗的临床随机对照研究 证据数茸 好 证据质量 好 证据一致性 中 不可切除的局部晚期N S C L C 的治疗共识 I 目前标准的治疗模式为舍铂方案化疗与放射治疗的 联合 i J f 据 总结1 9 8 0 2 0 0 0 年病例数 1 0 0 例的9 个多中心 I j i 瞻性随机时照研究 以1 8 2 O G y d 每周5 次 总剂量
17、6 0 G y 治疗局部晚期n s c l A B 其巾位生存时间为1 1 个月 1 3 5 年总的生存率分别为4 4 9 和6 有3 个 t I a 分析总结了1 9 9 5 年以前的临床随机对照研究 化放疗 联合治疗较单独放疗的2 年死亡危险减少r1 3 3 0 5 年生存率为9 1 6 J 据数量 好 证据质量 好 i d 据一致性 好 2 同时化放疗模式优于序贯化放疗模式 I 据 近期的两个随机对照研究显月 采用M V P 方案和 放疗 5 6G y 序贯进行与同时进行比较 同时化放疗的中位 生存期为1 7 个月 5 年牛存率为1 6 序贯化放疗中位生存 期为1 3 个月 5 年生俘率
18、为9 P 00 4 另一个R C T 显 示 因为毒性天系 每天2 次放疗不如每天1 次的 时化放 疗模式 i J 据数量 中 证据质量 好 据致性 中 3 如采片j 诱导化疗2 3 个周期m 观分期下调 病变转 化为技术上可切除的N S C L C 建议手术治疗 万方数据 5 7 8 生 壁擅盘查型2 生1 1 旦蔓型鲞盟6 期些i Q 塑 l 丛 型婴 型型 H O6 据 总结1 9 8 1 1 2 x x 年6 个病例数 4 0 例的 期临 床研究 分期下凋可见于4 7 的病例 化疗后再分期为N o N I 的病倒 其术后的中忙生存叫阃为3 4 个月 4 年牛仔率为 4 7 l f 分期
19、仍为N 2 N 3 的病例 其术后的巾位生存时间为 1 5 个月 4 年生存率为1 5 汁据数量 好 证姑质量 中 证据一致 陀 好 4P S i 2 的 小町切除的局部晚期N S C L C 建议行单独的 姑息性放疗或化疗m 减轻症状 延长生存期 证据 一项涉及超过50 0 0 例患者的大样小多变量分析 显小 P s 疫病范围和体重减轻是影响N S C L C 预后最重耍的 3 个凶素 多个类似的研究基本重复了同样的结果 目前 尚没有特别钊对I s 2 的 局部晚期N S r L C 治疗的R C T 但 有3 个探讨低剂量传统放疗与高剂量分割放疗的 I 期临床 研究 其中5 0 以卜为P
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