1、1,阵发性室上性心动过速,阜外心血管病医院心律失常诊治中心,2,一、射频消融术总论,3,心内电生理检查的基本知识,传统的记录方式:整体心房和心室的电活动,4,心内电生理检查:针对传导系统的电活动,5,射频消融术的原理,射频消融术的原理: 经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌, 消融电极心肌组织界面的阻抗高电阻热,6,射频消融术的原理,组织温度50度,局部心肌脱水、凝固和坏死, 丧失电活动能力。心动过速病灶被永久性损毁。 损伤灶范围(mm):L 412,W 48,D 46。 边缘清楚,坏死呈均匀一致性,损伤灶,7,射频消融术的过程,穿刺血管和放置电极导管, 电生理检查诊断和鉴别诊断, 标
2、测消融靶点(心动过速的病灶), 放电消融, 电生理检查证实是否成功,8,射频消融术的过程,放置电极导管: 高位右心房,希氏束, 冠状静脉窦,右心室心尖,I,CS5,CS4,CS3,CS2,CS1,RV,HBE,HRA,V1,aVF,HRA,HBE,RV,CS,9,射频消融术的并发症,并发症(术者经验、设备、患者情况): 与消融损伤有关完全性房室阻滞, 与导管操作有关心包填塞、瓣膜损伤, 与血管穿刺有关局部血肿,动静脉瘘, 其他血栓栓塞,迷走反射,10,二、AVNRT,11,房室交界内的折返冲动 曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速(AVJRT) 房室交界区(包括AVN)存在两条纵向分离的传
3、导途径 折返为根本机制的室上性心动过速,一)AVNRT 概念,12,逆行P波常埋于QRS波群之间,可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。 R-P时间70ms 、 AVF导联出现假R/假S波 AVR、V1导联出现假r波,二)AVNRT 心电图特点,13,三)AVNRT 解剖基础,窦性冲动经快、慢径路前传,房早引起快径路前传阻滞,室早引起慢径路逆传阻滞,解剖基础:心房到房室结存在两条纵向分离的传导途径。 诱发因素:心房和心室(异常)冲动某一途径单向阻滞,14,三)AVNRT 解剖基础,FP,His,15,常见型(慢快型):(约占90% ) 快径路(FP)传导速度快,不应期长 慢径路(SP)传导
4、速度慢,不应期短 慢径前传,快径逆传 少见型: (约占10% ) 快慢型AVNRT:快径前传,慢径逆传 慢慢型AVNRT:慢径前传,慢径逆传,四)AVNRT 分类,16,递减传导 心室刺激时VA间期逐渐延长 快慢径不应期不同 心房刺激时出现跳跃现象 A1A2间期缩短10ms,A2H2延长50ms 心房和心室都不是折返的必需成分,单纯刺激心房或心室都不能影响心动过速的持续,故又称小折返,五)AVNRT 电生理特点,17,AVNRT 递减传导,300,250,S1,S1,S2,V,A,V,A,S1,S1,S2,HRACS5CS4CS3CS2CS1RV,18,AVNRT 跳跃现象,S1,S1,S2,
5、130,S1,S1,S2,230,HRAHBECS5CS4CS3CS2CS1RV,19,六)AVNRT 传导曲线,A1A2 (ms,A2H2 (ms,100,200,300,100,300,A2H2 (ms,100,200,300,100,300,A1A2 (ms,递减性传导,正常人AVN传导曲线,AVN双径路传导曲线,a. 不连续传导(跳跃传导)b. 慢径路递减传导不明显,20,上位法:消融FP,由于靠近HIS,容易出现度AVB;消融FP后冲动经SP下传可能导致度AVB,即长PR综合征,影响左室充盈,目前已不用。 中位法:消融SP,成功率如下: 上:20%;中:60% 下/后:10%;CS窦
6、口:10% 线性消融:中位法;每次放电后横向移动,七)AVNRT 射频消融,21,三、AVRT,22,心房与心室之间,出现了房室结以外的电学联系途径,即旁路 旁路的本质:胚胎期心脏发育过程中,房室之间纤维分隔不完全,致使有残存的心肌束通过纤维隔。 旁路与其它的心肌组织一样,具有兴奋性和传导性 一定条件下出现室上速,即房室折返性心动过速(AVRT,一)AVRT 概念,23,二)AVRT 旁路,旁路的模式图,旁路所处的区域:二尖瓣环与三尖瓣环上,24,三)AVRT 机制,根本机制: 折返,25,传导速度较AVN快:与普通心肌相同,没有递减传导,也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁 不应期较A
7、VN长(多300ms) 全或无的传导特性,无文氏现象,无递减传导,四)AVRT 旁路电生理特点,26,四)AVRT 旁路电生理特点,心室程序期前刺激:室房逆传无递减提示旁路,27,PR间期缩短(0.12S) 部分导联QRS波宽大(QRS间期0.12S),起始部出现顿锉(波) 继发性ST-T改变(属电张力性ST-T改变;但如果病史较长,则ST-T改变会自行纠正,五)预激综合征 心电图,28,是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波,五)预激综合征 心电图,29,完全显性预激:QRS 0.16 - 0.20S 不完全显性预激: QRS 0.12 - 0.16S 间歇性预激:间歇出现,
8、提示AP不应期长 隐匿性预激:AP只有逆传功能,ECG表现正常,六)预激综合征 分类,30,顺向型AVRT(O-AVRT) 最为常见,占AVRT的95% AVN前传,AP逆传 逆向型AVRT(A-AVRT) 较为少见,占AVRT的5% AP前传,AVN或另一条AP逆传(多AP折返,七)AVRT 分类,31,窄QRS波后逆P性心动过速(束支阻滞除外) P常紧随QRS波之后,但不融合于QRS波之中 R-P70ms,七)AVRT 心电图(O-AVRT,32,完全预激性QRS波后逆P性心动过速 心动过速频率较O-AVRT为快 P常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中 需要与其他类型的宽QRS心
9、动过速相鉴别,七)AVRT 心电图(A-AVRT,33,八)AVRT 旁路定位,房室环的钟面分区标准: 以LAO45度的X 线影像为基准, 作钟面分区,34,八)AVRT 旁路定位,前提: 预激要充分:至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S,起始部有明显顿锉(波) 患者有且仅有1条旁路,35,八)AVRT 旁路定位,原理1:旁路在心室的插入点(即旁路与心室的连接点),对于心室来说,就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动,然后向其它部位扩布。因而产生波的向量应从该点指向与其相对应的部位,36,八)AVRT 旁路定位,原理2: 对单极记录电极而言: 对向探测电极的向量, 在电极上记录到的
10、是 向上(正向)的波形; 背离探测电极的向量, 在电极上记录到的是 向下(负向)的波形,37,八)AVRT 旁路定位,原理3: 当由2个探测电极共 同组成一个导联时, 导联本身也具有方 向,即由负极指向正 极。此时,与导联方 向相同的向量,记录 到的是向上的波形; 与导联方向相反的向 量,记录到的是向下 的波形,38,八)AVRT 旁路定位,判断依据: 理论上应以波(QRS起始前40ms)的方向为标准。但实际上,如果预激不充分,则波并不明显,方向也就无从判断;而如果预激充分,则波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而,典型预激,只要预激充分,只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件
11、下,还要结合看波的方向,39,八)旁路定位 规律一,V1分左右 如果V1为右束支阻滞图形(QRS主波向上),称A型预激,提示为左侧旁路; 如果V1为rS或QS图形(左束支阻滞图形,主波向下),称B型预激,提示为右侧旁路 但后间隔旁路有时难分左右,40,八)旁路定位 规律二,II、III、avF导联(下壁导联)分前后 如果这三个导联的QRS主波方向向上(又称电轴下偏或右偏),提示旁路位置靠前; 如果这三个导联的QRS主波方向向下(又称电轴上偏或左偏),提示旁路位置靠后。 因为对于房室环来说,前就是上,后就是下,41,八)旁路定位 规律三,I、avL导联为左侧导联 如果I、avL导联QRS主波向上
12、,提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧,即右侧游离壁或左侧间隔部 如果I、avL导联QRS主波向下,提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧,即左侧游离壁或右侧间隔部,42,八)旁路定位 隐匿性旁路,旁路在窦性心律时无前传功能,故而没有预激的表现,只在心动过速时参与心动过速的折返 主要看心动过速时的P波形态。例如,V1导联的P波如果为正向,提示为左侧旁路;如果V1导联的P波为负向,提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释在解剖上,右房在右前,左房在左后 也可以根据心动过速时V1和V6导联的R-P距离判断,左侧旁路R-P V1V6,右侧相反,43,八)旁路定位 典型示例,右后间隔旁路(TV6点,44,八)旁路定位 典型示例,左侧游离壁旁路(MV9点,45,靶点定位: 瓣环上的心室最早激动点(EVA) 记录到AP电位 心室起搏或心动过速时VA融合点 试放电5s内有效,九)AVRT 射频消融,46,四、PSVT 的鉴别,47,48,五、阶段小结 & 问题讨论,心内电生理检查基本概念和心内电图 AVNRT AVRT PSTV的鉴别,49