张莉芸-系统性血管炎诊断思路汇总教材.ppt

1、系统性血管炎的诊断思路,山西医学科学院山西大医院 风湿免疫科 张莉芸,大医精诚 博学创新,血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性 可累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管 广泛的炎症所致的全身表现 发热 体重下降 乏力 等 损伤的血管所供应的组织缺血 累及器官和血管不同，临床表现各异 区分不同血管炎至关重要鉴别表现,定 义,2012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准,1） 大血管炎：大动脉炎（TAK）、巨细胞动脉炎（GCA） （2） 中血管炎：结节性多动脉炎（PAN）、川崎病（KD） （3） 小血管炎 ANCA相关性血管炎（AAV） 显微镜下多血管炎（MPA） 肉

2、芽肿性多血管炎（原韦格纳肉芽肿(WG)，GPA） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征（CSS），EGPA） 免疫复合物性小血管炎 抗肾小球基底膜病 冷球蛋白性血管炎 IgA性血管炎（过敏性紫癜，IgAV） 低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎，HUV,4）变异性血管炎 白塞病（BD） Cogan综合征（CS） （5）单器官性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎 皮肤动脉炎 原发性中枢神经系统性血管炎及孤立性主动脉炎 （6）与系统性疾病相关的血管炎 狼疮性血管炎 类风湿性血管炎 结节病性血管炎,2012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准,7）与可能的病因相关的

3、血管炎 丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎 乙肝病毒相关性血管炎 梅毒相关性主动脉炎 血清病相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性ANCA相关性血管炎 肿瘤相关性血管,2012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准,白塞病,血管炎,皮肤血管炎,大动脉炎,显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎,过敏性紫癜,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,脂膜炎,风湿性多肌痛,其他,129例,70例,53例,46例,28例,23例,10例,6例,6例,6例,13例,我科收治的血管炎共390例,我科收治的血管炎-其他,系统性血管炎最难诊治,发病率低 临床表现多而复杂 临床医生认识不够,诊治难,

4、诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,应考虑系统性血管炎的情况,不明原因发热;消瘦;疲乏;脉快;弥漫性难以定位的痛(含非畸形性关节炎和风湿性多肌痛) 多脏器受累：除血液系统以外,尤其是肾、肺和神经 疼痛或触痛的皮损 抗核抗体谱(-),ANCA(+),炎性指标高 抗生素无效,激素有效,系统性血管炎的多脏器受累-肾,肺,进行性肾小球肾炎 红细胞尿(常镜下血尿) 红细胞管型(下图) 蛋白尿 肌酐和尿素氮进行性升高,肺 损 害 多变阴影 固定阴影/空洞 肺泡出血:密集细

5、小粉末阴影,由肺门向外蝶形分布(右下图,系统性血管炎的多脏器受累-神经,眼耳鼻喉,神经 多发性单神经根炎 多神经根炎,眼耳鼻喉 巩膜炎,色素膜炎,假性肿瘤,突眼 中耳炎,听力减退 鼻脓痂,鼻衄,鼻中隔穿孔,鞍鼻，慢性鼻窦炎,周围骨质破坏,系统性血管炎的多脏器受累-心脑血管,尤其是与年龄不相称,如年轻人发生中风和心梗(无风险因素) 无脉 血压不明原因升高或肢体 血压差别大,应考虑系统性血管炎的情况-皮肤损害,可触及性紫癜 网状青斑 溃疡或肢端梗死 结节坏死性皮疹,疼痛或压痛更有价值,应考虑系统性血管炎的情况总结,Douglas WR. Am Fam Physician,1999,60:1421-

6、30,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,排除假性血管炎,细菌感染(感染性心内膜炎) 纤维肌性结构不良 非血管炎性栓塞,抗磷脂综合征,DIC,胆固醇栓塞:心导管手术后,类似于中血管的血管炎,肿瘤性栓塞,排除假性血管炎 细菌感染(感染性心内膜炎,相似点:全身症状,白细胞高,栓塞现象,血沉及CRP增高 不同于血管炎的鉴别点 瘀点,指下线状出血(右图) 超声:瓣膜赘生物 降钙素原增高 血培养阳性 抗感染有效,排除假性血管炎 -纤维肌性结构不良,均可肾性高血压和相似的

7、血管造影图 纤维肌性结构不良:肾动脉远端2/3及分支狭窄,呈节段性和局限性串珠样(右图A肾动脉造 影,图B为MRA) 结节性多动脉炎 (图C):肾内中小血管 扩张和狭窄及动脉 瘤改变,ANCA(,C,A,B,排除假性血管炎 -非血管炎性栓塞(抗磷脂综合征,共同点:动静脉血栓形成 鉴别点 习惯性流产;血小板减少 易继发于狼疮 血清学 狼疮抗凝物(+) 中/高滴度IgG和/或IgM-aCL(+) 中/高滴度IgG和/或IgM抗2-GP(+) 血管壁无炎症,间 隔3个月,2次,排除假性血管炎 -非血管炎性栓塞(DIC,共同点:微血栓致脏器功能障碍 鉴别点 早期休克,晚期出血 血小板持续下降:补充仍不

8、增加 消耗性凝血障碍:凝血酶原时间(PT)延长3秒以上;纤维蛋白原(Fib)降低 纤溶亢进:纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多,DIC-肺微血栓形成,需要与系统性血管炎鉴别的疾病总结,Douglas WR. Am Fam Physician,1999,60:1421-30,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验指标和活检入手 从诊断分类标准入手,临床表现 血管造

9、影 非侵入性影像检查,系统性血管炎的诊断思路 -从患者特点入手,Douglas WR. Am Fam Physician,1999,60:1421-30,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验和活检入手 从诊断分类标准入手,临床表现 血管造影 非侵入性影像检查,对比增强核磁共振 血管造影,MRA,超声,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,可触及性紫癜 毛细血管后静脉受累 见于除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎(本例药物诱导性血管炎,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,皮肤溃疡 微动脉到小动脉受

10、累 见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,肢体坏疽 小到中等动脉受累 见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎等,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,网状青斑 中等血管受累 皮肤小动脉 (痉挛)、毛细血管和小静脉(扩张)受累 造成血液郁滞,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,风团和紫癜：小血管受累,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,小血管 中等血管 大血管 紫癜 皮下结节 下肢跛行 荨麻疹 溃疡 双下肢血压不一致 水疱、大疱 网

11、状青斑 无脉症 片状出血 陷性掌/指疤痕 主动脉扩张 巩膜炎 指、趾坏疽 杂音 巩膜外层炎 单神经炎眼葡萄膜炎 动脉瘤 嗜中性和肉芽肿性皮炎 肾梗死肾小球肾炎 肾源性高血压 肺出血 足或腕下垂,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(血管造影,适于中大血管的判断 特征:不规则变细及狭窄;闭塞;动脉瘤 下图:结节性多动脉炎,第2,3,4指固有动脉闭塞(栓塞,肠系膜动脉有节段性狭窄和动脉炎,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(二维超声,适于大血管炎(如大动脉炎和颞动脉炎)判断,正常对照:横向超声,颞动脉炎纵向:右浅表颞动脉管腔内不规

12、则狭窄,管壁增厚,颞动脉炎横向:管壁水肿呈”云雾状,正常对照:纵向超声,Schmidt W A et al. Rheumatology 2002;41:496-502,大动脉炎:右颈总动脉均匀一致中等回声,环管壁增厚 (A)纵轴面 (B)横断面 (C)血管造影,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(超声多普勒,系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(对比增强核磁共振血管造影,MRA,简便安全,无肾毒、无创、无辐射 适于中大血管受累,结节性多动脉炎:血管节段性狭窄伴小动脉瘤(短箭头),第2,3,4手指血管闭塞 (长箭头,大动脉炎:所有大血管口闭塞,系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判

13、断(FDG-PET和PET-CT,简便安全, 无创 适于大血管炎的诊断 其他作用 FDG摄取增多区定位 活检部位 评价病变范围 评估病情活动和疗效,CT扫描,氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET,PETCT:降主动脉和髂动脉有摄取,血管受累大小,中等大血管炎 (结节性多动脉炎,川崎病,小血管血管炎,ANCA相关血管炎 肉芽肿性多血管炎（原WG） 显微镜下多动脉炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征 ） 药物诱发,非ANCA-相关血管炎,判断血管大小后的诊断,大血管炎 (巨细胞动脉炎,大动脉炎,判断血管大小后的诊断,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点(年龄,性别和种族)入手

14、 从受累血管大小入手 从ANCA等化验和活检入手 从诊断分类标准入手,系统性血管炎的诊断思路-ANCA,cANCA 主要抗原蛋白酶-3 与GPA(WG)(90)相关,pANCA 主要抗原髓过氧化物酶 多与GPA(WG)以外血管炎有关,注: PR3=蛋白酶3, MPO=髓过氧化物酶, HLE=人白细胞弹性蛋白酶, LF=乳铁蛋白, Cath G=组织蛋白酶G, ,BPI=杀菌/通透性增高蛋白, LYS=溶酶体,系统性血管炎的诊断思路-ANCA,注: PR3=蛋白酶3, MPO=髓过氧化物酶, HLE=人白细胞弹性蛋白酶, LF=乳铁蛋白, Cath G=组织蛋白酶G, ,BPI=杀菌/通透性增高

15、蛋白, LYS=溶酶体,系统性血管炎的诊断思路-ANCA,IFA测定的ANCA必需联合抗原特异性分析,IFA法联合抗原特异性分析,PR3-ANCA和MPO-ANCA诊断特异性很高 c-ANCA(+)者中,PR3(+)比例90% p-ANCA(+)者中,MPO(+)比例仅10% 其他情况(感染,结缔组织病,炎性肠病)也可ANCA阳性,但多数情况下PR3和MPO(,系统性血管炎的诊断思路-其他化验,RPR=rapid plasma reagin, 特异性高; VDRL=venereal disease research laboratory,系统性血管炎的诊断思路-活检,皮肤:损伤小,需足够深 肌

16、肉 颞动脉 腓肠肌神经 肺:开放, 胸腔镜 肾,纤维素样坏死,细胞浸润,肉芽肿形成,血管壁,免疫荧光表现,观察,血管壁纤维素样坏死是血管炎的共同特点,肉芽肿性多血管炎（原WG） (肺):小动脉纤维素样坏死(HE200,结节性多动脉炎(肾):皮质小动脉管壁坏死,管腔纤维素样血栓堵塞,嗜酸细胞浸润有助于鉴定嗜酸性肉芽肿性多血管炎,除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原 CSS ） 为嗜酸性粒细胞浸润外,其他均为炎细胞浸润 中性粒细胞:急性炎症 淋巴细胞和浆细胞: 慢性炎症,肉芽肿形成主要见于四种血管炎,巨细胞动脉炎 大动脉炎 肉芽肿性多血管炎（原WG） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 （原 Churg-Straus

17、s综合征 ）： 血管外,血管壁,免疫荧光对血管炎诊断较重要,很少免疫球蛋白和免疫复合物:ANCA相关性血管炎 IgA沉积为主:过敏性紫癜(右图) IgM和C3沉积: 冷球蛋白血症,各种免疫物质沉积:系统性红斑狼疮,肾,血管受累大小,中等大血管炎 (结节性多动脉炎,川崎病,小血管血管炎,ANCA相关血管炎 (肉芽肿性多血管炎, 显微镜下多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎，药物诱发,非ANCA-相关血管炎,综合血管大小、化验和病理后诊断,大血管炎 (巨细胞动脉炎,大动脉炎,有肉芽肿,无肉芽肿,无哮喘和嗜酸细胞增多,肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,有哮喘和嗜酸细胞增多,显微镜下多血管炎,有I

18、gA沉积,无IgA沉积,过敏性紫癜,有冷球蛋白,无冷球蛋白,冷球蛋白血症,其他血管炎(如炎性肠病性血管炎,副肿瘤性小血管炎等,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验和活检入手 从诊断分类标准入手,大动脉炎的分类标准 -1990年ACR,发病年龄40岁 四肢间歇性跛行:活动时1个或多个肢体疲劳和不适,尤其上肢 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 双臂收缩压差10mmHg 单或双侧锁骨下或腹主动脉有血管杂音 血管造影:主动脉及主要分支,或上下肢近端大动脉变窄或阻塞,排除动脉硬化和肌纤维发育不良,3项可确诊,敏感度90.5%,特异度97.8,巨细胞

19、动脉炎的分类标准 -1990年ACR,发病年龄50岁 新近有头痛,新起或与以往性质不同的局限性头痛 咀嚼肌和舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适 颞动脉触痛,搏动减弱,与动脉硬化无关 颞动脉区头皮触痛或触及结节 动脉活检:动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿,通常含多核巨细胞,3项可诊断,敏感度95.3,特异度90.7,结节性多动脉炎的分类诊断 -1990年ACR,3项确诊,敏感度82.2%,特异度 86.6,川崎病的诊断分类标准 -美国疾病控制中心(1990,具备发热 5天+ 以下4项,并除外其他病 双侧球结膜充血(80% 90%) 口腔黏膜弥漫充血和(或)口唇皲裂、草莓舌(8090%) 四

20、肢末端红斑和(或)急性期手足水肿,或恢复期甲周脱皮(80%) 多形性皮疹,主要在躯干,无水疱( 90%) 颈淋巴结肿大,至少单个1.5 cm(50,如发热5天+以上3项,须有超声心动等影像学证实冠状动脉损害,并除外其他病,嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原 Churg-Strauss综合征 ）： 分类标准 -1990年ACR,哮喘:哮喘史或呼气时弥漫性高调啰音 血嗜酸粒细胞增高(10%) 单或多神经炎:单或多发性单神经 病或多神经病(如手套/袜套样分布) 非固定性肺浸润:游走或一过性肺浸润 副鼻窦: 急慢性鼻窦痛或触痛史,或X线片有副鼻窦浑浊 小动脉、微动脉或微静脉活检:血管周围嗜酸细胞聚集,4项确诊

21、, 敏感度85%,特异度为99.7,肉芽肿性多血管炎（原WG） 的分类标准 -ACR,1990,鼻或口腔炎症:痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物 胸部影像学异常:胸片示结节、固定浸润性或空洞 尿沉渣异常:镜下血尿(红细胞5/HP)或红细胞管型 病理:肉芽肿性炎症(动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症,2条可诊断,敏感度88.2%,特异度92,综合判断是哪种系统性血管炎,从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验指标和活检入手 从诊断分类标准入手,注意事项,系统性血管炎诊断中的注意事项,活检真皮小血管白细胞破碎性血管炎不能证实系统内脏受累,也不能证

22、实或排除较大血管受累 如下白细胞破碎性血管炎者有结节性多动脉炎,系统性血管炎诊断中的注意事项,活检阳性: 可强烈提示血管炎,但对血管炎无诊断特异性,需与临床结合 肾活检 不能鉴别血管炎类型 很少显示肾血管本身的血管炎 主要表现:局灶节段性坏死性肾小球肾炎 (伴活动性肾病的Wegner肉芽肿有85%以上,Mukhtyar C ,et al. Ann Rheum Dis,2009, 68:310-317,系统性血管炎诊断中的注意事项,需足够大标本的完整切片:血管炎损害趋于局限和节段 皮肤或内脏小血管受累:也可与感染、药物、肿瘤或炎性疾病相关的免疫复合物沉积所致(而非原发血管炎,诊断系统性血管炎应该

23、考虑的问题,有无系统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,鉴定有无继发因素,感染 药物 肿瘤 其他结缔组织病或自身免疫病,狼疮 类风湿 皮肌炎/多肌炎 炎性肠病 结节病,鉴定有无继发因素 -感染,病毒 乙肝:与结节性多动脉炎有关 丙肝:混合型冷球蛋白血症* HIV, 红病毒B19,巨细胞,水痘-带状疱疹等 细菌:感染性心内膜炎,结核病 真菌和寄生虫,Pagnoux C. Vasculitides secondary to infections. Clin Exp Rheumatol. 2006,24(

24、2 Suppl 41):S71-81,还可出现关节痛(最多见), 肌痛,干燥综合症,乙肝病毒,鉴定有无继发因素 -金葡菌感染心内膜炎继发显微镜下多血管炎,2例文献报道 复发性金葡菌感染心内膜炎者,同时满足显微镜下多血管炎的Chapel Hill 会议定义 强调系统性血管炎与感染触发因素有关,Miranda-Filloy JA. Clin Exp Rheumatol, 2006,24(6):705-6,鉴定有无继发因素 -肿瘤,肿瘤分布 血液系:63.1% MDS: 32.3% 淋巴样肿瘤:29.2% 实性肿瘤:36.9,血管炎分布 皮肤破碎性血管炎 (45%) 结节性多动脉炎(36.7%) 肉

25、芽肿性多血管炎 （原WG）(6.7%) 显微镜下多动脉炎(5%) 过敏性紫癜 (5,Fain O. Vasculitides associated with malignancies: analysis of 60 patients. Arthritis Rheum, 2007,15,57:1473-80,鉴定有无继发因素 -继发于肿瘤的60例血管炎分析,继发不同肿瘤的血管炎特点 MDS合并血管炎:肾受累多,易激素依赖性,完全缓解少 实性肿瘤合并血管炎: 外周神经受累多 淋巴样肿瘤合并血管炎:关节痛和肾受累少,Fain O. Vasculitides associated with malig

26、nancies: analysis of sixty patients. Arthritis Rheum, 2007,15,57:1473-80,鉴定有无继发因素 -药物,阿托伐他汀:下张片 丙硫氧嘧啶 孟鲁司特:选择性白三烯受体拮抗体,哮喘预防和长期治疗,肼苯哒嗪 可卡因 麦角胺 麻黄碱,鉴定有无继发因素 -阿托伐他汀诱发ANCA相关性血管炎,男性,45岁,双小腿痛和僵硬6周,近数天左足大拇指和手臂麻木(多发性单神经炎),伴耳鸣和左耳听力降低(感觉神经性听力丧失)。查体:双腓肠肌压痛(肌病)。曾服阿托伐他汀10mg/d 6周。化验:炎性标志物增高,ANCA 1:160 (P-ANCA), 肌

27、电图和肌活检: 肌源性损害 治疗: 甲强龙500 mg冲击3次后,激素 30 mg/d,硫唑嘌呤 2.5 mg/kg,激素渐减量,3个月后症状改善、炎性指标降至正常,MP0-ANCA转阴,激素渐减到7 mg/d,Haroon M. Clin Rheumatol, 2008,7 Epub ahead of print,鉴定有无继发因素 -结缔组织病(皮肌炎,1例51岁皮肌炎患者 手背血管炎性溃疡(小血管或微血管): 溃疡大小和位置不提示与局部压迫有关,鉴定有无继发因素 -结缔组织病(狼疮,1例狼疮患者 手指尖坏死性损害:因血管炎致远端小动脉闭塞引起痛和触痛,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系

28、统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,系统性血管炎病情活动判断,Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS):应用最广,过去4周情况,9个方面 BVAS for Wegeners granulomatosis (BVAS/WG):主要适合于肉芽肿性多血管炎 （原WG） BVAS2003 BVAS2005,Merkel PA, et al. Comparison of disease activity measures for ANCA-associated

29、vasculitis. Ann Rheum Dis, 2008, Jul 29,系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS,全身表现 3(最高总分) 无 0 肌痛 1 关节痛/关节炎 1 发热(38.5) 2 过去1月内体重降低(1-2kg) 2 过去1月内体重降低(2kg) 3 皮肤表现 6(最高总分) 无 0 梗死 2 紫癜 2 其他皮肤血管炎 2 溃疡 2 坏疽 4 多发肢端坏疽 6,1)各系统评分有最高限,9单项总评分最高63分; (2) 15分活动,系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS,黏膜/眼 6(最高总分) 无 0 口腔溃疡 1

30、生殖器溃疡 1 结膜炎 2 葡萄膜炎 4 视网膜渗出 6 视网膜出血 6 耳鼻喉 6(最高总分) 无 0 流涕/鼻塞 2 鼻窦炎 2 鼻衄 4 结痂 4 外耳道渗出 4 中耳炎 4 新近耳聋 6 声门下受累 6 声嘶/喉炎 2,以上为过去4周内情况,系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS,胸部 6(最高总分) 无 0 呼吸困难/喘息 2 肺部结节或纤维化 2 胸腔积液 4 炎性渗出 4 咯血/肺出血 6 大咯血 6 心血管 6(最高总分) 无 0 杂音 2 新近出现心跳漏搏 4 主动脉关闭不全 4 心包炎 4 新近心肌梗死 6 慢性心衰/心肌病 6,以上为过去4周内情

31、况,系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS,腹部 9(最高总分) 无 0 腹痛 3 血性腹泻 6 胆囊穿孔 9 肠梗死 9 胰腺炎 9 肾脏 12(最高总分) 无 0 高血压(收缩压90mmHg) 4 蛋白尿(+)或0.2g/d) 4 血尿(+)或10RBC/HP) 8 肌酐125-249umol/L 8 肌酐250-499umol/L 10 肌酐500umol/L 12 肌酐上升10% 12,以上为过去4周内情况,系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS,神经系统 9(最高总分) 无 0 器质性意识模糊/痴呆 3 癫痫发作(非高血压性) 9

32、脑血管意外 9 脊髓损伤 9 周围神经病变 6 多发性运动单神经根炎 9,Luqmani RA, et al. Q J Med,1994,87:671-678,大动脉炎病情活动性判断 -1994年,Kerr等,4项标准中至少有2项者 全身症状如发热、多关节痛和多肌痛,排除其他原因 近期出现血管缺血或炎症:肢体跛行,四肢脉搏或血压不能触及或减弱,青紫,或血管性疼痛 血管造影异常 ESR升高,ANCA判断病情活动有争论,ANCA滴度升高不一定提示病情活动 汇总分析:经IFA 法测定ANCA滴度升高者中，仅48%在随访中病情活动;所有复发者中仅51%有ANCA滴度升高 无ANCA升高患者中病情活动者

33、罕见,系统性血管炎病情活动判断的实验室指标,血沉和CRP:CRP比ESR价值高 抗内皮细胞抗体,有无其他指标,MMP3和VEGF也可判断病情活动,筛选10种(CRP,ESR,E-选择素,ICAM3, MMP1,MMP3,MMP9,P-选择素,血栓调节素,VEGF) ESR,MMP3,VEGF是与病情活动相关,且缓解期与正常人无统计学差异,2010ACR,S841,2012,ICAM=Intercellular Adhesion Molec VEGF=vascular endothelial growth factor,IL-25和IL-32也可判断病情活动性,血清IL-25(主要由嗜酸细胞产生

34、)水平与CSS的病情活动相关 血清IL-32水平可能与WG的病情活动相关,并与疗效相关,ACR 2010,S 847, 2025,ACR 2010,S 848, 2028,NGAL也可判断病情活动性,也称脂质运载蛋白-2,是脂质运载蛋白家族新成员,曾是肾功损伤早期的生物标志物 与BVAS及ESR、CRP和ANCA水平相关 与BVAS的相关性比ESR、CRP和ANCA更强,NGAL=neutrophil gelatinase-associated lipocalin=中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 BVAS=伯明翰系统血管炎活动评分(均为系统受损表现,Chen M, Wang F, Zhao

35、MH. Rheumatology (Oxford), 2009,48(4):355-8,PET-CT有助于大血管炎病情活动判断,FDG摄取不受激素影响,CT扫描,氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET,PETCT:降主动脉和髂动脉有摄取,Expert Rev Clin Immunol.2010;6(6):913-928,诊断系统性血管炎应该考虑的问题,有无系统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,系统性血管炎病变范围判断 -疾病范围指数(Disease Extent Index, DEI,全身症状,最高1分,

36、耳鼻喉/上呼吸道,肺部,眼,肾,心脏,胃肠道,皮肤,外周神经,中枢神经,关节肌肉症状,最高21分,10项,每项最高2分,系统性血管炎病变范围判断 疾病范围指数(DEI,部位 解 释 得分,鼻腔阻塞,结痂,血性分泌物,非感染性鼻窦炎、中耳或内耳性耳聋,喉炎,气管狭窄,ENT/上呼吸道,2,眼部炎性损害,巩膜炎,表层巩膜炎,视网膜炎,球后团块,心包积液,新出现心律失常,心肌梗塞,心肌炎,心 脏,肺和下呼吸道,肺出血,浸润,结节,支气管狭窄,肾性沉淀物伴或不伴肾功能恶化,肾 脏,新出现的血性腹泻,组织学证实血管炎,胃肠道,2,2,2,2,2,系统性血管炎病变范围判断 疾病范围指数(DEI,部位 解释

37、 得分,运动神经和/感觉神经远端对称性多神经炎或多发性单神经炎,外周神经系统,2,中枢神经系统,原发性结节性中枢神经损害,小血管炎,白质或灰质,可触及性紫癜,肢端坏疽,非愈合性溃疡,皮 肤,关节痛/关节炎,关节痛、关节炎、肌痛和肌炎,发热38.5,体重降低10%,疲乏,盗汗,全身症状,2,2,2,1,诊断系统性血管炎思路总结,有无系统性血管炎可能性,综合判断是哪种系统性血管炎,是否有病情活动,受累脏器重要性,范围和程度,选择治疗方案,排除假性血管炎,有无继发因素,从患者特点入手 从受累血管大小入手:临床表现;血管 造影;非侵入性影像检查 从ANCA等化验和活检入手 从诊断分类标准入手,谢谢大家