＂渐进达标＂的治疗策略(曾照耆教授).ppt

1、卫生部北京医院卫生部北京医院 曾昭耆曾昭耆案例案例1 1一位一位8282岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压体发现血压220/110220/110毫米汞柱。经五官科做毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了中同时使用了5-65-6种降压药，血压降至种降压药，血压降至120/80120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路头晕、视物模糊、腿软，不能走路减药，血压回升至减药，血压回升至140/90140/90毫米汞柱，症状消毫米汞柱，症状消

2、失出院失出院为什么这样？为什么这样？原则上心肺复苏，争分夺秒！n一方面是病人对疾病的态度，另一方面是一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况病人机体内部的实际情况n其中，有些是医生通过询问、观察、查体其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的和特殊检测手段能够了解或判断的n但还有一些情况，如病人机体对疾但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握后果，则事先往往

3、难以完全掌握。n由于病人机体存在多方面不同的功能由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料疗前很难预料n实际上，同一疗法或药物的同一剂量，实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩医疗工作总是带着探索的色彩 ，高血压治疗，高血压治疗n如果一次给予足量降压药，即使并未如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，

4、也会因用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不官血流灌注减少而产生头晕无力等不适适n病人自觉症状比不用药反而多些，因病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药而不愿继续用药n若先给予单药较小剂量，使血压有所降若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处不适，容易体会到治疗的好处n特别是，

5、对血压急剧升高的高血压急特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到症，医生不宜立即使之降到120/80120/80以以下，应该在血压脱离危险范围（如下，应该在血压脱离危险范围（如160/90160/90）后稳定一段时期，然后视实）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压际情况逐渐降低血压n因为这种突然降压可能导致某些重要因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果转的失明或瘫痪等严重后果2 2 心绞痛心绞痛3 3 早搏早搏4,心力衰竭心力衰竭5，糖尿病治疗糖尿病治疗n案例案例3：男性男性6868岁，体重

6、指数岁，体重指数2525，糖尿病史，糖尿病史8 8年，年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖长期控制不达标。就诊时空腹血糖11.4 mmol/L11.4 mmol/L，餐后餐后2h 15.8 mmol/L2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素计算值给予长效胰岛素3636单位，第单位，第5 5天空腹血糖天空腹血糖5.0 mmol/L5.0 mmol/L，餐后，餐后2h 11.2 mmol/L2h 11.2 mmol/L。但患者出。但患者出现浮肿，尿量仅现浮肿，尿量仅600600毫升毫升/日，尿素氮、肌酐显日，尿素氮、肌酐显著升高著升高 将胰岛素减

7、为将胰岛素减为2424单位后，空腹血糖单位后，空腹血糖7.8 mmol/L7.8 mmol/L，餐后餐后2h 13.8 mmol/L2h 13.8 mmol/L，浮肿消失，尿量复常，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平尿素氮及肌酐恢复入院时水平什么机理？什么机理？n对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的对一般病例是正确的n但是，对某些病程较长，长期血糖控但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达

8、标，并可能存在靶器官损害或制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适不合适n例如：随着血糖迅速恢复正常而出现例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现表现n其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿功能损害得以代偿n快速降糖使机体突然失去这种代

9、偿机快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因制，是引起那些不良反应的主要原因n据此，采用减少胰岛素剂量的方法，据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出况发生。从而提出“分段治疗分段治疗”或或“渐进达标渐进达标”的治疗建议，以避免上的治疗建议，以避免上述不良反应述不良反应6 6，消化道出血，消化道出血n消化道出血时，医生希望用止血药使出血消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的迅速停止，这种动机无疑是良好的n但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制但出血和凝血是两种对立统一的复杂

10、机制n一方面是病人临床表现取决于出血的量和一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系统的功能状态有密切关系n而这些却是医生在急诊治疗中难以确而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况切掌握的情况n分析原因：医生对出血时患者机体的分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成源性高凝状态而诱发脑血栓形成n事后讨论，如果急诊处理时适当减少事后讨论，如果急诊处理时

11、适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果药，也许可能避免这种严重后果7 7，甲状腺功能减低的纠正，甲状腺功能减低的纠正n案例案例5 5：5454岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除做次全切除n活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实迟钝现象，甲状腺功能检查证实T3T3、T4T4降低，降低，TSHTSH明显升高，诊断甲状腺功能减退明显升高，诊

12、断甲状腺功能减退n给予甲状腺片给予甲状腺片1010毫克毫克/日。日。2 2月后病人感心悸，心月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视视n某日，突发持续胸闷憋气、出汗某日，突发持续胸闷憋气、出汗 心电图证实为急性前壁心肌梗死心电图证实为急性前壁心肌梗死n对确诊甲状腺功能减低的患者，原则对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂上应补充甲状腺制剂n医生和患者都希望尽快恢复正常医生和患者都希望尽快恢复正常n但在这种替代疗法过程中，有时会由但在这种

13、替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象现象n甚至因而诱发心肌梗死甚至因而诱发心肌梗死n这是因为甲状腺功能减低患者常有高这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大水肿又致使其收缩阻力增大n致心脏作功量致心脏作功量/耗氧量耗氧量n这些异常原本在甲状腺功能低下、基这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿础代谢降低的情况下得以代偿n如果替代用药剂量过多，使新陈代谢如果替代用药剂量过多，使新陈

14、代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化需氧和供氧之间的矛盾尖锐化n小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生调节，就可以避免上述损害发生8 8，肿瘤化疗，肿瘤化疗n案例案例6：男性男性7474岁，因痰中带血经胸部岁，因痰中带血经胸部X X片及片及CTCT证明为右上肺癌证明为右上肺癌n手术切除后开始进行化疗。一月后手术切除后开始进行化疗。一月后CTCT复查认为复查认

15、为情况良好，经治医生认为可以终止化疗情况良好，经治医生认为可以终止化疗n但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量遂自动转他院，求熟悉的医生加量n经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡降低，情况急剧恶化，死亡因此应知因此应知n总剂量都是一个范围总剂量都是一个范围n分次给予也是为了观察分次给予也是为了观察 -疗效、毒副反应疗效、毒副反应n接近总剂量时要谨慎接近总剂量时要谨慎n权衡利弊权衡利弊-渐进达标渐进达标9 9，酸硷平衡及水电解质平衡失调，酸硷平衡及水电解

16、质平衡失调n案例案例7 7：男性男性3131岁，糖尿病岁，糖尿病8 8年，用胰岛素治疗。因年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院n神志清楚，血压神志清楚，血压110/70110/70，心率，心率140/140/分，呼吸分，呼吸30/30/分，分，快而深，体温快而深，体温3636度，左肺粗罗音度，左肺粗罗音n血红蛋白血红蛋白138g/L,138g/L,白细胞白细胞14680/mm3,14680/mm3,中性中性80%80%n血生化：血生化：Na 140mmol/L,K 4.5mmol/L,Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L,Cr 2

17、03.3mmol/L,Glu 32.54mmol/L,pH6.89 尿糖，血清酮体尿糖，血清酮体1 1：1616（）（）n诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）处理原则处理原则n酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态定限度，在临床上大多属于危急状态n为纠正这些情况，在治疗处理上早有为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算但是均注明在实际应用时，先按计算值的值的1/21/2或或1/31/3剂量给予剂量给予n医生应该

18、理解医生应该理解“分段给药分段给药”的用意的用意n原因是，一方面检测结果可能存在误差，原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同不完全相同n即使初次剂量未能达到完全纠正，可以即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药根据临床表现及检验结果继续补充给药n反之，若剂量过多则可能走向另一极端，反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化使病情复杂化n其中体现的也是其中体现的也是“渐进达标渐进达标”的原则的原则值得记取的教训值得记取的教训1010，免疫功能失常的调节，免疫功能失常的调节n免疫系统主要具

19、备免疫系统主要具备防御、监视和自稳防御、监视和自稳三方面的功能，是清除异己、保护自三方面的功能，是清除异己、保护自身的重要机构身的重要机构n因而它的识别和处理能力的强度和灵因而它的识别和处理能力的强度和灵敏度都十分重要敏度都十分重要n免疫功能过强（失常）导致自身免疫免疫功能过强（失常）导致自身免疫疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感疾病，过弱导致免疫缺陷病（包括感染、肿瘤和艾滋病）染、肿瘤和艾滋病）n从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，应该兼备应该兼备“打击敌人打击敌人”和和“保护人民保护人民”的的双重功能双重功能n必须首先能严格地分清必须首先能严格地分清“

20、敌我敌我”，才能做，才能做到到“稳、准、狠稳、准、狠”n据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的据此可知，免疫功能并非愈强愈好，它的最佳状态是平衡和稳定最佳状态是平衡和稳定n因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，试探性给药，使之试探性给药，使之“渐进达标渐进达标”，具有重，具有重要意义要意义“过犹不及过犹不及”11，大量心包积液、胸、腹水大量心包积液、胸、腹水案例案例8 8类似的情况类似的情况n为防止抗心律失常药致心律失常的问题，为防止抗心律失常药致心律失常的问题，降糖药致低血糖的问题等，适当注意降糖药致低血糖的问题等，适当注意“渐渐进达标进达标”也可有助于避免治

21、疗上的失误也可有助于避免治疗上的失误n对存在多种疾病，特别是老年患者，在处对存在多种疾病，特别是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病的治疗措施对其他病有无不良影响的治疗措施对其他病有无不良影响 案例案例9 9案例案例1010 主要的是指首次用药时宜适当留有余地。主要的是指首次用药时宜适当留有余地。这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过这种提示，实际上反映了古代医生在治疗过程中的谨慎态度程中的谨慎态度现代医生仍须谨慎！现代医生仍须谨慎！n某些危重病情要求医生立即给予果断处理。某些危重病情要求医生立即给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：

22、但愈是在这种情况下，医生愈应牢记：“真真理越过一步就成了谬误理越过一步就成了谬误”n各种治疗措施都可能是各种治疗措施都可能是“双刃剑双刃剑”既可既可能产生疗效，也可能造成危害能产生疗效，也可能造成危害n特别是在应用某些效用显著的治疗手特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须冷静分析，酌情处理段时，必须冷静分析，酌情处理n在一些病情复杂或医生对病势发展难在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量的情况下，以估量的情况下，“渐进达标渐进达标”不失不失为避免误诊误治的策略之一为避免误诊误治的策略之一n除以上所述较典型的情况外，对于一除以上所述较典型的情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们的不良生活些慢性

23、病患者，纠正他们的不良生活方式时，方式时，“渐进达标渐进达标”也是值得重视也是值得重视的治疗策略的治疗策略n因为，对病人来说，从原本没有接受因为，对病人来说，从原本没有接受治疗到接受治疗；从不正规的治疗到治疗到接受治疗；从不正规的治疗到全方位的规范化管理，也有一个逐渐全方位的规范化管理，也有一个逐渐理解和适应的过程理解和适应的过程n改变生活方式十分重要，改变生活方式十分重要，但也是最困难的但也是最困难的n如果不了解这一点，医生容易急于求如果不了解这一点，医生容易急于求成，在初次接诊时就对病人饮食、工成，在初次接诊时就对病人饮食、工作、运动等方面提出过多过高的要求；作、运动等方面提出过多过高的要

24、求；病人则会因医生的要求对他原有生活病人则会因医生的要求对他原有生活方式干预过多而难以接受，以致双方方式干预过多而难以接受，以致双方的信心都受影响的信心都受影响n这是当前慢病管理中经常碰到的一个这是当前慢病管理中经常碰到的一个难点难点n在这种情况下，如果医生认识在这种情况下，如果医生认识“渐进渐进达标达标”的意义，起初只向病人提出标的意义，起初只向病人提出标准较低的、最基本的期望准较低的、最基本的期望n等待他们真正做到后，再逐渐等待他们真正做到后，再逐渐“加码加码”以期最后达到理想目标以期最后达到理想目标n这无疑也是一种为提高病人遵医程度这无疑也是一种为提高病人遵医程度较为可取和有效的方式较为可取和有效的方式对基层医生的意义对基层医生的意义n随着国内形势发展，社区医疗保健工随着国内形势发展，社区医疗保健工作将更加受到重视作将更加受到重视n工作在基层的全科医生可能接触和处工作在基层的全科医生可能接触和处理一些复杂疾病理一些复杂疾病n社区不可能具备足够的检测条件社区不可能具备足够的检测条件n主要依靠医生观察、分析、思考主要依靠医生观察、分析、思考n在治疗处理上探索前进在治疗处理上探索前进n“渐进达标渐进达标”是明智的治疗策略是明智的治疗策略